Zorg Messenger Chat aanvragen

1 Aanvragen of wijzigen

2 Gegevens

3 Licenties

4 Voltooien

Wil je Zorg Messenger Chat aanvragen of wijzigen?*
- Aanvragen
- Wijzigen

Door het invullen van onderstaande formulier vraagt je Zorg Messenger Chat aan. Klik hier voor de meest recente prijzen.
Je wilt een wijziging doorgeven voor het aantal licenties Zorg Messenger Chat. Voor iedere wijziging hanteren €25,00 Administratiekosten.
Klantnummer*
Bedrijfsnaam*
KvK nr*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
IBAN nummer*
Begunstigde*

Hoeveel licenties Zorg Messenger Chat wilt u aanvragen?*
Wil je het aantal licenties aanpassen?*
- Ja
- Nee
Wil je het aantal licenties verhogen of verlagen?*
- Verhogen
- Verlagen
Met hoeveel licenties wil je je huidige contract verhogen?*
Welke informatie wil je wijzigen?*
Met hoeveel licenties wil je je huidige contract verlagen?*

Vragen of opmerkingen?
Algemene voorwaarden*
Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze organisatie en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement.
Automatische incasso*
Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij uw reguliere betalingswijze.
CAPTCHA