Zorg Messenger Chat aanvragen

1 Aanvragen of wijzigen

2 Gegevens

3 Licenties

4 Voltooien

Via dit formulier kan je de dienst Zorg Messenger Chat aanvragen of wijzigingen (aantal accounts verhogen of verlagen).
Wil je Zorg Messenger Chat aanvragen of wijzigen (aantal accounts verhogen of verlagen)?
- Aanvragen
- Wijzigen
NB: Opzeggen kan alleen schriftelijk via info@ezorg.nl

Door het invullen van onderstaande formulier vraag je Zorg Messenger Chat aan. Klik hier voor de meest recente prijzen.
Je wilt een wijziging doorgeven voor het aantal licenties Zorg Messenger Chat. Voor iedere wijziging hanteren we €25,00 Administratiekosten.
Klantnummer*
Bedrijfsnaam*
KvK nr*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
IBAN nummer*
Begunstigde*

Hoeveel licenties Zorg Messenger Chat wil je aanvragen?*
Wil je het aantal licenties aanpassen?
- Ja
- Nee
Wil je het aantal licenties verhogen of verlagen?
- Verhogen
- Verlagen
Met hoeveel licenties wil je je huidige contract verhogen?*
Welke informatie wil je wijzigen?*
Met hoeveel licenties wil je je huidige contract verlagen?*

Vragen of opmerkingen?
Algemene voorwaarden*
Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze organisatie en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement.
Automatische incasso*
Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij de reguliere betalingswijze.
CAPTCHA