Aanvragen Zorg Messenger Veilige mail

Via dit formulier kun je de dienst Zorg Messenger Veilige Mail aanvragen of wijzigingen (aantal accounts verhogen of verlagen).
Wil je Zorg Messenger Veilige Mail aanvragen of wijzigen (aantal accounts verhogen of verlagen)?
- Aanvragen
- Wijzigen
Heb je een E-Zorg Verbinding?
- Ja
- Nee
Wil je een E-Zorg Verbinding aanvragen?
- Ja
- Nee
NB: Opzeggen kan alleen schriftelijk via info@ezorg.nl
Zonder E-Zorg verbinding kun je geen Zorg Messenger Veilige Mail aanvragen!

Zonder verbinding kun je alleen de volgende aanvragen indienen:
- Zorg Messenger Chat
- Zorg Messenger Chat en Videobellen

Je wilt een wijziging doorgeven voor het aantal accounts Zorg Messenger Veilige Mail. Voor iedere wijziging hanteren we €25,00 Administratiekosten.
Bedrijfsnaam*
KvK nr*
Klantnummer*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
IBAN nummer*
Begunstigde*

Hoeveel accounts wil je aanvragen?*
Welke accounts dienen er te worden aangemaakt?*
Wil je gebruik maken van meer dan de 2 gratis accounts, dan zijn hier extra kosten aan verbonden. Klik hier voor de meest recente prijzen.
Voornaam Achternaam E-mailadres
Wil je het aantal accounts aanpassen?
- Ja
- Nee
Wil je het aantal accounts verhogen of verlagen?
- Verhogen
- Verlagen
Welke accounts dienen er toegevoegd te worden?*
Wil je gebruik maken van meer dan de 2 gratis accounts, dan zijn hier extra kosten aan verbonden. Klik hier voor de meest recente prijzen.
Voornaam Achternaam E-mailadres
Welke accounts dienen er te worden verwijderd?*
Voornaam Achternaam E-mailadres
Welke informatie wil je wijzigen?

Vragen of opmerkingen?
Algemene voorwaarden*
Ja, ik ben gemachtigd om te beslissen voor deze organisatie en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement.
Automatische incasso*
Ik machtig E-Zorg om de eenmalige en terugkerende kosten automatisch af te schrijven. Voor bestaande klanten hanteren wij de reguliere betalingswijze.
CAPTCHA

Voornaam	Achternaam	E-mailadres

Voornaam	Achternaam	E-mailadres

Voornaam	Achternaam	E-mailadres

Zorg Messenger Veilige Mail aanvragen