Contact - E-Zorg

Naam*

E-mailadres*

Telefoon

Welke dienst van E-Zorg betreft het?*

Soort vraag*

Onderwerp*

Wat is de impact van de bug/storing?*

Hoe vaak treedt de bug/storing op?*

Is de laatste versie geïnstalleerd van de Zorg Messenger?*

De Zorg Messenger client is verbonden via:*

De bug/storing doet zich voor op het volgende platform:*

Beschrijf de bug/storing zo specifiek mogelijk:*

Hoe kan de bug/storing worden gereproduceerd?*

Overige informatie:

Bericht*

Neem validatiecode over

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.